ANALÝZA NEHOD | Adamov 2013: Kauza nehlídané přivolávačky

Příběh začal takřka banální závadou. Všichni výpravčí a dispečeři, kteří ovládají zabezpečovací zařízení typu ETB (velmi zjednodušeně elektronická stavědla s Jednotným obslužným pracovištěm), důvěrně znají takzvanou fialovou smrt. Jde o výpadek technologických počítačů, které vykonávají povely obsluhy ze zadávacího počítače a zároveň zaručují jejich bezpečnost – rizikové operace buď nevykonají, nebo žádají od obsluhy potvrzení povelu. Jejich výpadkem výpravčí ztratí dohled nad polohou výhybek, obsazením kolejových úseků, a z toho důvodu nemůže normální obsluhou stavět jízdní cesty až do obnovení jejich činnosti.

Start počítačů až na třetí pokus

Tato velmi nepříjemná závada nastala i v  pondělí 4. února ve stanici Adamov. Stalo se tak ve chvíli, kdy se ke stanici blížil po druhé traťové koleji od Brna osobní vlak 4012 (Křenovice horní nádr. – Rájec-Jestřebí), pro nějž měl výpravčí postavenou vlakovou cestu na druhou staniční kolej. V 10.46 došlo k výše popsanému výpadku, který vyvolal změnu volnoznaku na návěst Stůj na vjezdovém návěstidle. Tuto skutečnost strojvedoucí zaznamenal na návěstním opakovači a před návěstidlem bezpečně zastavil v 10.48. Ve stejnou dobu reagoval výpravčí na situaci startem záložních technologických počítačů (v provozu jsou vždy dva a další dvojice je připravena pro tyto situace), který se ale nezdařil. Neúspěšný byl i druhý pokus (v 10.50) a jejich zprovoznění se podařilo na třetí pokus v 10.52. V tutéž dobu se k Adamovu blížil ze stejného směru po shodné koleji další vlak – EC 278 (Graz Hbf. – Praha hl. n.), který obsadil druhý přibližovací úsek a následně zastavil u posledního oddílového návěstidla autobloku. Poté strojvedoucí EC 278 podle předpisu pokračoval v jízdě podle rozhledových poměrů do úseku obsazeného vlakem 4012.

Chyba v časovém presu?

Funkce zabezpečovacího zařízení v Adamově byla sice obnovena, ale zařízení si „pamatovalo“ předchozí stav, tedy postavenou vlakovou cestu pro vlak Os 4012, a tudíž byla tato cesta držena pod nouzovým závěrem. Výpravčí měl v tu chvíli dvě možnosti. V souladu s předpisem označit všechny držené kolejové úseky pod nouzovým závěrem a zadat jejich uvolnění, což ale trvá tři minuty, a teprve po jejich zrušení normální obsluhou znovu postavit cestu pro osobní vlak. Nebo proti předpisovým ustanovením dovolit okamžitě (a ušetřit tak 3 minuty) vjezd vlaku na přivolávací návěst i přesto, že zabezpečovací zařízení nebylo v poruše.

Pravděpodobně pod časovým tlakem (osobní vlak u vjezdu, blížící se EC) se rozhodl pro druhou variantu a v 10.52 zadal příkaz k rozsvícení přivolávací návěsti. Tento okamžik byl pro následující vývoj situace klíčový. Princip obsluhy přivolávací návěsti u tohoto typu zařízení totiž pracuje s tříminutovým souborem. To znamená, že od chvíle, kdy se na návěstidle rozsvítí přerušované bílé světlo, počítač odpočítává 180 sekund, kdy je návěst aktivní bez ohledu na to, zda vlak, pro nějž byla rozsvícena, je ještě před návěstidlem, nebo ho už minul. Jedou-li vlaky ve sledu, je otázka včasného zhasnutí přivolávačky prioritou číslo jedna.

Jak dlouho má svítit přivolávačka?

Bohužel přesně tento scénář nastal v Adamově. Tři minuty aktivní přivolávací návěst, které výpravčí nevěnoval náležitou pozornost, „přilákala“ do stanice v 10.53 nejen osobní vlak (což bylo zamýšleno), ale o 77 vteřin později i EC 278 (což bylo vyšetřovateli později vyhodnoceno jako neodůvodněný a nezamýšlený vjezd na obsazenou kolej). Zdá se téměř neuvěřitelné, že by strojvedoucí EC 278 v tak krátkém časovém rozestupu vlak 4012 jedoucí před ním nezahlédl, a proto nezjistil, že přivolávací návěst je platná jen pro osobní vlak. Ovšem rozhledové poměry před vjezdovým návěstidlem 2L (v oblouku se skalním zářezem) i rozbor dat z rychloměrů a archivu staničního zabezpečovacího zařízení tuto skutečnost potvrdily.

Závěrečná zpráva o výsledku šetření Drážní inspekcí České republiky označuje jako hlavní příčiny vzniku mimořádné události dvě pochybení. Výpravčí dovolil vjezd vlaku na přivolávací návěst i přesto, že se mu povedlo uvést zabezpečovací zařízení do provozního stavu, a zejména přes fakt, že nezrušil přivolávací návěst hned poté, co bylo na monitoru zabezpečovacího zařízení indikováno minutí vjezdového návěstidla osobním vlakem. Na druhou stranu ovšem zpráva obsahuje i zásadní doporučení, které s délkou „svícení“ přivolávací návěsti úzce souvisí – upravit funkci zařízení tak, aby došlo k automatické deaktivaci „přivolávačky“ po vjezdu vlaku za návěstidlo.      

CO SE STALO

Neodůvodněný vjezd vlaku na obsazenou kolej.

HLAVNÍ PŘÍČINY

Včasné nezrušení přivolávací návěsti, neuvedení zabezpečovacího zařízení do základního stavu po pominutí závady.

DOPORUČENÍ VYŠETŘOVATELŮ

Zajistit, aby přivolávací návěst byla ukončena vjezdem vlaku za návěstidlo, na kterém byla tato návěst aktivována.

PŘIJATÁ OPATŘENÍ

Zahájení ověřovacího provozu ve dvou stanicích ovládaných z JOP na tratích s automatickým blokem, ve kterých bude doba omezení svícení přivolávací návěsti zkrácena na 120 sekund.